Авария B-737-300 EI-DON КД Авиа 01.10.2008

Описание происшествия:

Заход на посадку в а/п Калининград выполнялся ночью, в ливневых осадках, при порывистом боковом ветре, на мокрую ВПП, с закрылками в положении 2°. При выполнении посадки, самолет приземлился на ИВПП с невыпущенными стойками шасси.
Самолет подходил к третьему развороту с курсом около 40°, высота полета соот-ветствовала высоте круга. При выполнении третьего разворота экипаж приступил к вы-пуску закрылков в положение 5 – второй пилот: «Flaps 5 сейчас», КВС: «Speed checked, flaps 5». Экипаж проконтролировал положение закрылков, о чем свидетельствовал доклад КВС: «Синхронно». В 18:59:20 закрылки синхронно заняли положение 2°, однако далее, согласно данным FDR, правые закрылки продолжили движение на выпуск, в то время как левые - остались в положении 2°. В этот момент самолет находился в правом крене около 24°. К 18:59:24 правые закрылки (по данным FDR) вышли в положение 3°, после чего выпуск закрылков прекратился.

Выводы комиссии:

Причиной аварии явилась посадка самолета с невыпущенными стойками шасси, что привело к повреждениям конструкции ВС и двигателей, и было обусловлено сочета-нием следующих неблагоприятных факторов:
- ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) систе-мы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по от-ключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;
- наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипа-жу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта;
- нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполне-ние требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не вы-пустил шасси и не проконтролировал их положение;
- формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпу-щенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно от-ключал ее без контроля положения шасси;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.

Телеграмма Росавиации
от 04.02.2009 № 041241
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 4
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ ПРЕДСТАВИЛ В РОСАВИАЦИЮ ВЫВОДЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ИЗ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ОТЧЕТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВАРИИ САМОЛЕТА Б-737-300 EI-DON ОАО «КДАВИА» ИМЕВШЕЙ МЕСТО В АЭРОПОРТУ КАЛИНИНГРАД (ХРАБРОВО) 01.10.08 ГОДА.
КОМИССИЕЙ МАК БЫЛИ СДЕЛАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ВЫВОДЫ:
САМОЛЕТ, ЕГО СИСТЕМЫ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СИСТЕМЫ УБОРКИ/ВЫПУСКА ЗАКРЫЛКОВ) ОБОРУДОВАНИЕ И ДВИГАТЕЛИ В ПОЛЕТЕ БЫЛИ ИСПРАВНЫ И РАБОТОСПОСОБНЫ. МАССА И ЦЕНТРОВКА ВОЗДУШНОГО СУДНА НЕ ВЫХОДИЛИ ЗА ПРЕДЕЛЫ УСТАНОВЛЕННЫХ ОГРАНИЧЕНИЙ.
ПОДГОТОВКА ЭКИПАЖА СООТВЕТСТВОВАЛА ХАРАКТЕРУ ВЫПОЛНЯЕМОГО ЗАДАНИЯ. ЭКИПАЖ ИМЕЛ ДЕЙСТВУЮЩИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ ГА, ПОДТВЕРЖДЕННЫЕ ВАЛИДАЦИЯМИ АВИАЦИОННОЙ АДМИНИСТРАЦИИ ИРЛАНДИИ. ПРЕДПОЛЕТНАЯ ПОДГОТОВКА ПО МАРШРУТУ КАЛИНИНГРАД-БАРСЕЛОНА-КАЛИНИНГРАД БЫЛА ПРОВЕДЕНА ЭКИПАЖЕМ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ.
КАКИХ-ЛИБО РАЗОВЫХ КОМАНД ИЛИ АНАЛОГОВЫХ ПАРАМЕТРОВ, А ТАКЖЕ СООБЩЕНИЙ ЭКИПАЖА О НЕШТАТНОЙ СИТУАЦИИ НА БОРТУ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ ОБ ОТКАЗАХ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ В ТЕЧЕНИЕ ПОЛЕТА (ДО МОМЕНТА ВЫПУСКА ЗАКРЫЛКОВ) НЕ БЫЛО.
ЗАХОД НА ПОСАДКУ И ПОСАДКА ОСУЩЕСТВЛЯЛИСЬ НОЧЬЮ В ЛИВНЕВЫХ ОСАДКАХ ПРИ ПОРЫВИСТОМ БОКОВОМ ВЕТРЕ НА МОКРУЮ ВПП С ЗАКРЫЛКАМИ В НЕШТАТНОЙ КОНФИГУРАЦИИ НА ПОВЫШЕННОЙ СКОРОСТИ.
В ПРОЦЕССЕ ПОДГОТОВКИ К ПОСАДКЕ И ВЫПУСКА ЗАКРЫЛКОВ ПРОИЗОШЕЛ ИХ НЕСИММЕТРИЧНЫЙ ВЫПУСК С ПОЛОЖЕНИЯ 2 ГРАДУСА В ПОЛОЖЕНИЯ 5 ГРАДУСОВ, ЧТО ВЫНУДИЛО ЭКИПАЖ ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПОСАДКИ В НЕПОСАДОЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ ЗАКРЫЛКОВ 2 ГРАДУСА.
ВЫПОЛНЯЯ ТРЕБОВАНИЯ QRH (В СВЯЗИ С АССИМЕТРИЕЙ ЗАКРЫЛКОВ) ЭКИПАЖ ВЫКЛЮЧИЛ СИГНАЛИЗАЦИЮ ЗАКРЫЛКОВ (ПРАВИЛЬНО) И ШАССИ (НЕПРАВИЛЬНО) СИСТЕМЫ GPWS ВЫКЛЮЧЕНИЕ СИГНАЛИЗАЦИИ ШАССИ ПРИВЕЛО К ТОМУ, ЧТО СИСТЕМА GPWS НЕ СРАБОТАЛА В ДАЛЬНЕЙШЕМ И НЕ ВЫДАЛА ГОЛОСОВОЙ ТРЕВОЖНОЙ СИГНАЛИЗАЦИИ О НЕВЫПУЩЕННОМ ПОЛОЖЕНИИ ШАССИ. РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКИПАЖУ В ПУНКТЕ ADDITIONAL DEFERRED ITEM TRAILING EDGE FLAP ASYMMETRY СБОРНИКА QRH САМОЛЕТА БОИНГ-737-300 EI-DON НЕ ПОЛНОСТЬЮ СООТВЕТСТВУЮТ ФАКТИЧЕСКОЙ КОМПОНОВКЕ ТУМБЛЕРОВ СИСТЕМЫ GPWS ДАННОГО ВС.
ЭКИПАЖ НЕ ВЫПОЛНИЛ ТРЕБОВАНИЯ КАРТЫ КОНТРОЛЬНЫХ ПРОВЕРОК РАЗДЕЛ «LANDING CHECKLIST» («ПРОВЕРКА ПЕРЕД ПОСАДКОЙ» КУДА ВХОДИЛ ПУНКТ ПО ВЫПУСКУ ШАССИ).
В РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЙ «ТЕХНОЛОГИИ РАБОТЫ ЭКИПАЖА САМОЛЕТА БОИНГ-737-300? И НЕ ВЫПОЛНЕНИЯ В ПОЛНОЙ МЕРЕ ТРЕБОВАНИЙ QRH ЭКИПАЖ НЕ ВЫПУСТИЛ ШАССИ И НЕ ПРОКОНТРОЛИРОВАЛ ИХ ПОЛОЖЕНИЕ, ЧТО ПРИВЕЛО К ПОСАДКЕ САМОЛЕТА С НЕВЫПУЩЕННЫМИ ШАССИ.
ЭКИПАЖ ДВАЖДЫ ВЫКЛЮЧАЛ ЗВУКОВУЮ СИГНАЛИЗАЦИЮ LANDING GEAR WARNING HORN СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩУЮ О НЕПОСАДОЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ ЗАКРЫЛКОВ И НЕ ВЫПУЩЕННЫХ ШАССИ (ПРИ ПЕРЕМЕЩЕНИИ РУД В ПОЛОЖЕНИЕ МЕНЕЕ 10 ГРАДУСОВ) НЕ ПРОКОНТРОЛИРОВАВ ПРИ ЭТОМ ПОЛОЖЕНИЕ ШАССИ.
В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОСАДКИ САМОЛЕТА С НЕВЫПУЩЕННЫМИ СТОЙКАМИ ШАССИ ПРОИЗОШЛО ПОВРЕЖДЕНИЕ КОНСТРУКЦИИ ВС И ДВИГАТЕЛЕЙ ТРЕБУЮ:
1. РУКОВОДИТЕЛЯМ МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ УПРАВЛЕНИЙ РОСАВИАЦИИ.
1.1. ДАННУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДОВЕСТИ ДО ПОДКОНТРОЛЬНЫХ АВИАПРЕДПРИЯТИЙ.
2. РУКОВОДИТЕЛЯМ АВИАПРЕДПРИЯТИЙ ЭКСПЛУАТИРУЮЩИХ САМОЛЕТЫ ТИПА БОИНГ.
2.1. ДАННУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДОВЕСТИ ДО КОМАНДНО-ЛЕТНОГО, ИНСПЕКТОРСКОГО, ИНСТРУКТОРСКОГО, ЛЕТНОГО И ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТАВА ПОД РОСПИСЬ.
2.2. С ЛЕТНЫМ СОСТАВОМ ВЫПОЛНЯЮЩИМ ПОЛЕТЫ НА САМОЛЕТАХ БОИНГ ПРОВЕСТИ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ УЧЕБУ ПО ДЕЙСТВИЯМ ЭКИПАЖА ПРИ ОТКАЗАХ И НЕИСПРАВНОСТЯХ УБОРКИ-ВЫПУСКА ЗАКРЫЛКОВ И ШАССИ.
2.3. ПРОВЕСТИ ВНЕОЧЕРЕДНУЮ ПРОВЕРКУ УРОВНЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПИЛОТОВ ПРОХОДИВШИХ ПЕРЕУЧИВАНИЕ НА ТИП БОИНГ-737 В ЦЕНТРЕ «FLIGHT TRAINING INTERNATIONAL» ГОРОД ДЕНВЕР ШТАТ КОЛОРАДО (США).
2.4. РАССМОТРЕТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫХ ТРЕНИРОВОК ЭКИПАЖЕЙ САМОЛЕТОВ БОИНГ-737 НА КОМПЛЕКСНЫХ ТРЕНАЖЕРАХ ВКЛЮЧИВ В НИХ ТРЕНИРОВКУ ПРИ АССИМЕТРИЧНОМ ВЫПУСКЕ ЗАКРЫЛКОВ ОБРАТИВ ВНИМАНИЕ ИНСТРУКТОРСКОГО СОСТАВА НА ВЫПОЛНЕНИЕ ЧЛЕНАМИ ЭКИПАЖА «ТЕХНОЛОГИИ РАБОТЫ ЭКИПАЖА САМОЛЕТА БОИНГ-737?.
2.5. ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОЧЕРЕДНОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА САМОЛЕТАХ БОИНГ-737-300/400/500 ПО ФОРМЕ 1А-CHECK ВЫПОЛНИТЬ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ РЕВИЗИЕЙ ПРОГРАММЫ ТО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ ВС (БОИНГ-737-300/400/500 MAINTENANCE PLANNING DATA) - B57-11-00-A-1 – ВИЗУАЛЬНЫЙ ОСМОТР ЗАКРЫЛКОВ МЕХАНИЗМОВ УБОРКИ ВЫПУСКА ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ УДЕЛИТЬ ПРОВЕРКЕ ГЕРМЕТИЧНОСТИ ПОДЪЕМНИКОВ ВИНТОВЫХ МЕХАНИЗМОВ - B12-22-51-3A-1, B12-22-51-3A-2, B12-22-51-3B-1, B12-22-51-3B-2 – СМАЗКА ВИНТОВЫХ МЕХАНИЗМОВ. - B12-22-51-3J-1, B12-22-51-3J-2 – СМАЗКА ОСНОВНЫХ РЕЛЬС ЗАКРЫЛКОВ (ЕСЛИ ПРИМЕНИМО К ВС).
- B27-51-00-5A – ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОВЕРКА СИСТЕМЫ РАССОГЛАСОВАНИЯ ЗАКРЫЛКОВ.
ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ РАССОГЛАСОВАНИЯ ЗАКРЫЛКОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ СИСТЕМЫ РАССОГЛАСОВАНИЯ ВЫПОЛНИТЬ РАБОТЫ ПО ПРОВЕРКЕ СКОЛЬЖЕНИЯ ВИНТОВЫХ МЕХАНИЗМОВ СИСТЕМЫ УБОРКИ-ВЫПУСКА ЗАКРЫЛКОВ В СООТВЕТСТВИИ С ДЕЙСТВУЮЩЕЙ РЕВИЗИЕЙ БОИНГ MPD: B27-51-73-6A-1, B27-51-73-6A-2.
2.6. ПРОВЕСТИ ВНЕОЧЕРЕДНУЮ РАЗОВУЮ ПРОВЕРКУ СКОЛЬЖЕНИЯ ВИНТОВЫХ МЕХАНИЗМОВ СИСТЕМЫ УБОРКИ-ВЫПУСКА ЗАКРЫЛКОВ И СМАЗКЕ РЕДУКТОРОВ СИСТЕМЫ ВЫПУСКА ЗАКРЫЛКОВ В СООТВЕТСТВИИ С ДЕЙСТВУЮЩЕЙ РЕВИЗИЕЙ БОИНГ MPD: B27-51-73-6A-1, B27-51-73-6A2, B12-22-51-3G-2, B12-22-51-3G-1, B12-22-51-3F-2, B12-22-51-3F-1.
2.7. ПРОВЕСТИ С ЛЕТНЫМ СОСТАВОМ ЗАНЯТИЯ ПО ПОВТОРНОМУ ИЗУЧЕНИЮ ПОРЯДКА РАСЧЕТА ЛЕТНО-ТЕХНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ВОЗДУШНОГО СУДНА.
3. О ВЫПОЛНЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ НАСТОЯЩЕЙ ИНФОРМАЦИИ МТУ ВТ ДОЛОЖИТЬ В УИБП РОСАВИАЦИИ ДО 03.03.09Г.
КОНЕЦ ТЕЛЕГРАММЫ.
КУРЗЕНКОВ

Сведения о пострадавших:

Сведения о воздушном судне:

Сведения о маршруте:

Сведения об экипаже:

Место происшествия на карте:

Фото происшествия:

Источники информации: