Катастрофа Ту-134А C9-CAA Правительство Мозамбика 19.10.1986

Описание происшествия:

Анализ полета и причина катастрофы:
Проведенный анализ объективных средств контроля: МСРП-64, магнитофона "МАРС-БМ" и магнитофонной записи переговоров борта самолета Ту-134А-3 С9САА с диспетчером а/п Мапуту позволяет сделать следующие выводы:
1. Полет самолета Ту-134А-3 С9САА 19 октября 1986 г. от г. Мбала (Замбия) до контрольного маяка Курла на север от западной границы НРМ протекал нормально. Самолет летел под автопилотом. Никаких неисправностей не зарегистрировано. При подлете к северной границе Мозамбика бортрадист передал: - 18.46.25. Добрый вечер Мапуту С9САА.
2. Пролетая маяк Курла, находящийся на расстоянии по прямой 440 км от а/п Мапуту, бортрадист передал в 18 ч. 48 мин. 08 сек.: - "С9САА мы прошли Курла, эшелон 350, расчетное время траверза Лимпопо 0,5 след. часа, расчетное время прибытия Мапуту 19.25. Запас топлива 0,4 часа полета". И далее в 18 ч. 48 мин. 58 сек.: "С9САА эшелон 350 на "VOR" Мапуту ВМА без задержки, рассчитываем заход на "ИЛС" полосы 23".
19.02.00: С9САА, сейчас готовы к снижению.
19.02.16: Понял С9САА, сейчас оставляем эшелон 350 м для 3000 футов (916 м). Эти передачи свидетельствуют, что на борту самолета все было нормально и все сис-темы самолета работали нормально.
Следовательно, следуя прямо на маяк "ВОР" а/п Мапуту под автопилотом, самолет должен был прибыть в а/п Мапуту, как и передал бортрадист. Экипаж должен был знать, что на протяжении 34 мин. прямого полета, при снижении до высоты круга (474 м) ника-ких сигналов от штатных маяков "ВОР", требующих изменения маршрута полета, быть не может.
Курсовая система автопилота в случае отсутствия сигналов маяка "ВОР" а/п Мапуту должна была привести самолет Ту-134А-3 С9САА в пункт назначения с точностью ~ 5 км (без вмешательства экипажа и учитывая возможные неточности в установке магнитного курса).
В случае наличия сигналов маяка "ВОР" а/п Мапуту, работающего на частоте 112,7 МГц, самолет должен был следовать курсом на маяк "ВОР" с момента захвата сигнала на расстоянии минимум 280 км от а/п Мапуту и выйти точно в район а/п Мапуту.
В случае работы наземного маяка "ИЛС" самолет должен был автоматически войти в глиссаду и произвести нормальную посадку под управлением имеющейся на борту аппаратуры АБСУ-134 и правильными действиями экипажа после высоты принятия решения, т. е. 30 м. Так должно быть по планам экипажа самолета Ту-134А-3 С9САА, согласованными с диспетчером а/п Мапуту.
В 19 ч. 11 мин. 10 сек. штурман, без доклада КВС, изменил курс полета самолета на 38', в сторону холмистой местности. Видимо, КВС этого не ожидал, так как последовала реакция КВС в 19 ч. 11 мин. 28 сек.:
"Е..., какие-то виражи делает? Не мог на прямую б...", на что штурман ответил: ""ВОР" туда показывает".
В дальнейшем никаких действий не последовало.
Вот здесь и были совершены грубейшие ошибки экипажа, занятого не пилотированием самолета, а посторонними разговорами, отвлекающими экипаж от проведения ответственного пилотирования самолета.
При правильном, согласованном с диспетчером а/п Мапуту, завершение полета:
- расстояние от пункта Курла до а/п Мапуту с учетом поворота на курс посадки и посадку ~ 445 км;
- расчетное время пути 38 минут 41 сек.;
- нормальный доворот на курс посадки 23 должен был произойти через 35 мин. 44 сек.;
- высота полета при выполнении доворота на курс посадки 474 м (высота круга а/п Мапуту);
- посадка по системе ИЛС.
Фактическое выполнение полета:
Штурман выполнил доворот на 38' (т. е. на курс посадки - 23) на 10 минут раньше (что составляет ошибку по времени в 25%) и на высоте 5500 м, а не 474 м (ошибка в 12 раз). И вот на эти грубейшие ошибки штурмана экипаж не обратил никакого внимания.
После разворота на курс 222' самолет, управляемый по боку автопилотом, на всем протяжении полета до удара о возвышенность точно выдерживал заданный штурманом курс. Полет продолжался более 10 минут, самолет пролетел ~ 100 км. На протяжении последнего участка полета имели место отдельные реплики, переговоры бортрадиста с диспетчером а/п Мапуту, определяющие схему захода на посадку с изменением режима захода, полосы захода, левого или правого круга визуального режима захода на полосу 05 (обратный курс 23).
Переговоры бортрадиста с определением режима захода на посадку совершенно не согласованы с КВС.
Оба пилота, КВС и 2-й пилот, выполняли, как им казалось, прямой заход на посадку на полосу 23. В 19 час. 20 мин. 12 сек. КВС: "... какой правый, подожди, подожди, на 25"" (видимо 23) и в 19 час. 20 мин. 32 сек. второй пилот: "Мы сходу будем садиться", КВС: "Сходу садимся". На сигнал системы сигнализации опасного сближения (ССОС) (с 19.21.01 по 19.21.32) КВС отреагировал "Во зараза!" и несколько увеличил скорость для снижения (с 2,6 м/с до 3 м/с). Угол планирования в момент удара 1'20'35".
Штурман все это время докладывал удаление до мнимого а/п, чем совершенно путал КВС и 2-го пилота ("25 - 30 км, где-то 18 - 20 км осталось").
3. Бортовые средства радиосвязи на протяжении всего полета работали нормально. Практически, связь борта с диспетчером а/п Мапуту поддерживалась до момента удара самолета о землю.
4. Автоматическая курсовая система самолета точно выдерживала заданный экипажем курс. Зарегистрированный на МСРП-64 курс при ударе самолета о землю точно соответствует фактическому магнитному курсу.
Проложенный, по записям на МСРП-64 магнитного курса, скорости и данным метео-сводки по силе и направлению ветра, курс полета самолета точно соответствует выполненному маршруту полета. Произведенная в институте НЭЦ АУВД в Москве проверка блоков системы Курс-МП-2 показала их полную работоспособность и соответствие ТУ, и это после удара их о землю.
5. Радиовысотомер РВ-5 и система опасного сближения с препятствием ССОС вовремя и четко подавала экипажу предупреждающие сигналы.
6. Что касается фраз КВС и штурмана, зарегистрированных в:
19 час. 17 мин. 49 сек. "И "ИЛС" выключился и ДМЕ"
19 час. 18 мин. 04 сек. "- да, да, все выключилось - "ИЛС", ДМЕ"
19 час. 18 мин. 35 сек. "- "ИЛС" нет", - то они свидетельствуют о полной потере экипажем ориентации. Экипаж не знал, где он находится. Самолет летел на параллельном ВПП а/п Мапуту курсе, на расстоянии ~ 50 км, при этом никакой совместной работы борта и земли по системе ИЛС быть не может. Самолет находился вне зоны действия маяка "ИЛС".
Что касается маяка ДМЕ, то показание прибора в данном случае подсказывало экипажу, что он двигается параллельно ВПП и маяк ДМЕ находится сбоку. В этом случае показания прибора очень характерны и грамотный экипаж определил бы точно, что идет не на маяк ДМЕ, а идет параллельным курсом.
Бортовые системы ИЛС и ДМЕ были исправны.
7. Самолет ударился о твердый скальный грунт горы в полетной конфигурации:
- шасси убрано,
- закрылки убраны,
- стабилизатор в положении "Полет".
8. Обзорный радиолокатор "Гроза" в этом полете экипажем не использовался.
По положению рукояток на пульте управления р/л "Гроза" не был включен.
9. Все системы самолета, двигателя, система управления самолетом, все системы электроснабжения были исправны, что и подтверждено Протоколом, подписанным 3-мя сторонами:
от ЮАР - господин Ван Зил, директор департамента по безопасности полетов ГА ЮАР;
от НРМ - доктор Пауль Мушанго;
от СССР - начальник ГосНИИ ГА А. А. Субботин.
Таким образом самолет Ту -134А-3 С9САА все его системы, аэронавигационное оборудование, электрооборудование, двигатели при выполнении полета 19 октября 1986 г. были полностью исправны и при грамотном их использовании экипажем обеспечивали благополучный исход полета.

Выводы комиссии:

Данные по самолету Ту-134А-3 С9САА, принадлежащему ВВС Народной Республики Мозамбик, и летному экипажу.
Самолет-салон Ту-134А заводской № 63457 был поставлен ХАЗ (Харьковский авиационный завод) в соответствии с контрактом в НРМ 30 сентября 1980 г. в НРМ самолет был зарегистрирован и был выдан сертификат. Регистрационный номер С9САА.
Самолет прошел ремонт на заводе № 407 ГА в августе 1984 г.
Имеет общую наработку 1040 л.ч. - 565 полетов.
После ремонта 390 л.ч. - 240 полетов.
На земле самолет обслуживался наземным экипажем "Аэрофлота", совместно с техническим экипажем ВВС НРМ, проходившим стажировку при совместном обслуживании самолета в а/п Мапуту.
01.08.86 г. выполнено техобслуживание по форме Ф-3Е. Двигатели Д-30-11 серии были заменены на двигатели Д-30-111 серии и самолет получил номер Ту-134А С9САА.
Экипаж самолета Ленинградского управления ГА был командирован в Мозамбик в соответствии с заключенным контрактом - "Авиаэкспорт" - ВВС НРМ.
Состав экипажа:
КВС - Новодран Ю.В. - пилот 1-го класса
2-й пилот - Картамышев И.П.
Штурман - Кудряшов О.Н.
Бортмеханик - Новоселов В.Б.
Бортрадист - Шулипов А.А.
Все полеты гражданских самолетов над Африканским континентом должны проходить по международным навигационным картам, выпускаемым международной организацией "Джепсон" - США. Эти карты, как и прочая справочная литература, уточняются еженедельно. Необходимые корректировки, вносимые в навигационные карты, "Аэрофлот" получает в соответствии с договором с отделением фирмы "Джепсон" в ФРГ. Франкфуртское отделение регулярно снабжает "Аэрофлот". Без этих навигационных карт летать нельзя. Однако советский экипаж самолета Ту-134А-3 С9САА летал с картами выпуска 1972 - 74 гг., т. е. без навигационных современных карт.
Кроме того, на борту самолета не было комплекта руководства по лётной эксплуатации (РЛЭ) по данному типу самолета. Самолет эксплуатировался без РЛЭ.
В/О "Авиаэкспорт" (ответственное за эксплуатацию самолета по контракту) никаких мер по обеспечению экипажа необходимой документацией не принимало. Экипаж самолета не имел никакого права эксплуатировать самолет без РЛЭ. Ответственный представитель "Аэрофлота" при правительственном отряде, практически начальник этого отряда, т. Модестов тоже никаких мер не принимал. Типичное наше разгильдяйство!
Видимо, командированные в Мозамбик специалисты боялись твердо ставить свои требования перед чиновниками в Москве об обеспечении их необходимыми материалами и документами. Боялись, что их вернут в СССР, и они понесут материальный ущерб.

4. Топливное обеспечение полета

Никаких данных о взлетных и посадочных весах самолета, о его загрузке и центровке нет. "Флайт" план отсутствует. Для сбора сведений по заправляемому для выполнения полета горючему был выполнен полет по маршруту Мапуту - Лусака - Мбала и обратно на административном самолете Бритиш Аэроспейс ВАС 125-700. В этом полете принимал участие В.Л.Пермяков.
По некоторым сохранившимся записям в бортжурнале и сведениям, полученным при посещении а/п Лусака и Мбала, можно сделать следующие выводы: самолет с 38-ю пассажирами на борту с полной заправкой топливом (14200 кг) в 5 ч. 10 мин вылетел в г. Лусака. Полет продолжался 1 час 55 мин. Прилет в г. Лусака в 7 час. 05 мин. В аэропорту Лусака самолет был опять полностью заправлен горючим (14200 кг при у=0,78) и в 7 час 46 мин. вылетел в г. Мбала, на севере республики Замбия. Самолет прибыл в г. Мбала в 9 часов 02 мин. Полет продолжался 1 час 16 мин. на высоте 8800 м. А/п Лусака расположен на высоте 1152 м и имеет длину ВПП 3962 м. А/п Мбала распо-ложен на высоте 1668 м и имеет длину ВПП 2700 м. Температура, ориентировочно МСА +15'С. В а/п Мбала самолет топливом не заправлялся. В 16 час. 38 мин. самолет, приняв на борт Президента Самору Машела и сопровождающих его лиц, вылетел в Мапуту.
Маршрут полета проходил Мбала - Касами - Ндола - Лусака - Хараре - Масвинго - Курла - Мапуту.
Полет проходил, по радиообмену, на высоте 10 650 м (по бортжурналу - на 11 300 м) на скорости 750 км/ч.
Временами был встречный ветер 37 км/ч, температура МСА +15'С.
От взлета и до удара прошло 2 часа 44 мин.
Расчетным путем был определен расход топлива на участке Лусака-Мбала - 4000 кг.
Расход топлива на руление в а/п Мбала и работу ВСУ - 380 кг (1 час работы ВСУ - 130 кг).
Таким образом, при взлете самолета в а/п Мбала на борту имелся запас топлива порядка 10 000 кг, что при расходе топлива на маршруте 7600 кг обеспечивает остаток топлива при благополучном завершении полета в а/п Мапуту 2400 кг, т. е. минимальный остаток топлива. На самолете имеется сигнализация этого остатка, которая и сигнализировала о наличии этого остатка. По записям в бортжурнале остаток топлива записан - 2000 кг. При выполнении этого полета имело место превышение предельного посадочного веса в а/п Мбала на 1 - 1,5 тонны.
Предельный посадочный вес для этого типа самолета в нормальной эксплуатации 43 т.
Необходимо отметить, что запасным аэропортом при выполнении этого маршрута является а/п г. Бейра, расположенного севернее а/п г. Мапуту на расстоянии 717 км.
По всем существующим международным правилам гражданских самолетов на борту самолета Ту-134А-3 С9САА для выполнения полета Мбала - Мапуту топлива было недостаточно.

5. Анализ полета и причина катастрофы

Проведенный анализ объективных средств контроля: МСРП-64, магнитофона "МАРС-БМ" и магнитофонной записи переговоров борта самолета Ту-134А-3 С9САА с диспетчером а/п Мапуту позволяет сделать следующие выводы:
1. Полет самолета Ту-134А-3 С9САА 19 октября 1986 г. от г. Мбала (Замбия) до контрольного маяка Курла на север от западной границы НРМ протекал нормально. Самолет летел под автопилотом. Никаких неисправностей не зарегистрировано. При подлете к северной границе Мозамбика бортрадист передал: - 18.46.25. Добрый вечер Мапуту С9САА.
2. Пролетая маяк Курла, находящийся на расстоянии по прямой 440 км от а/п Мапуту, бортрадист передал в 18 ч. 48 мин. 08 сек.: - "С9САА мы прошли Курла, эшелон 350, расчетное время траверза Лимпопо 0,5 след. часа, расчетное время прибытия Мапуту 19.25. Запас топлива 0,4 часа полета". И далее в 18 ч. 48 мин. 58 сек.: "С9САА эшелон 350 на "VOR" Мапуту ВМА без задержки, рассчитываем заход на "ИЛС" полосы 23".
19.02.00: С9САА, сейчас готовы к снижению.
19.02.16: Понял С9САА, сейчас оставляем эшелон 350 м для 3000 футов (916 м).
Эти передачи свидетельствуют, что на борту самолета все было нормально и все системы самолета работали нормально. Следовательно, следуя прямо на маяк "ВОР" а/п Мапуту под автопилотом, самолет должен был прибыть в а/п Мапуту, как и передал бортрадист.
Экипаж должен был знать, что на протяжении 34 мин. прямого полета, при снижении до высоты круга (474 м) никаких сигналов от штатных маяков "ВОР", требующих изменения маршрута полета, быть не может.
Курсовая система автопилота в случае отсутствия сигналов маяка "ВОР" а/п Мапуту должна была привести самолет Ту-134А-3 С9САА в пункт назначения с точностью ~ 5 км (без вмешательства экипажа и учитывая возможные неточности в установке магнитного курса).
В случае наличия сигналов маяка "ВОР" а/п Мапуту, работающего на частоте 112,7 МГц, самолет должен был следовать курсом на маяк "ВОР" с момента захвата сигнала на расстоянии минимум 280 км от а/п Мапуту и выйти точно в район а/п Мапуту.
В случае работы наземного маяка "ИЛС" самолет должен был автоматически войти в глиссаду и произвести нормальную посадку под управлением имеющейся на борту аппаратуры АБСУ-134 и правильными действиями экипажа после высоты принятия решения, т. е. 30 м. Так должно быть по планам экипажа самолета Ту-134А-3 С9САА, согласованными с диспетчером а/п Мапуту.
В 19 ч. 11 мин. 10 сек. штурман, без доклада КВС, изменил курс полета самолета на 38', в сторону холмистой местности. Видимо, КВС этого не ожидал, так как последовала реакция КВС в 19 ч. 11 мин. 28 сек.:
"Е..., какие-то виражи делает? Не мог на прямую б...", на что штурман ответил: ""ВОР" туда показывает". В дальнейшем никаких действий не последовало.
Вот здесь и были совершены грубейшие ошибки экипажа, занятого не пилотированием самолета, а посторонними разговорами, отвлекающими экипаж от проведения ответственного пилотирования самолета.
При правильном, согласованном с диспетчером а/п Мапуту, завершение полета:
- расстояние от пункта Курла до а/п Мапуту с учетом поворота на курс посадки и по-садку ~ 445 км;
- расчетное время пути 38 минут 41 сек.;
- нормальный доворот на курс посадки 23 должен был произойти через 35 мин. 44 сек.;
- высота полета при выполнении доворота на курс посадки 474 м (высота круга а/п Мапуту);
- посадка по системе ИЛС.

Фактическое выполнение полета:

Штурман выполнил доворот на 38' (т. е. на курс посадки - 23) на 10 минут раньше (что составляет ошибку по времени в 25%) и на высоте 5500 м, а не 474 м (ошибка в 12 раз). И вот на эти грубейшие ошибки штурмана экипаж не обратил никакого внимания.
После разворота на курс 222' самолет, управляемый по боку автопилотом, на всем протяжении полета до удара о возвышенность точно выдерживал заданный штурманом курс. Полет продолжался более 10 минут, самолет пролетел ~ 100 км. На протяжении последнего участка полета имели место отдельные реплики, переговоры бортрадиста с диспетчером а/п Мапуту, определяющие схему захода на посадку с изменением режима захода, полосы захода, левого или правого круга визуального режима захода на полосу 05 (обратный курс 23).
Переговоры бортрадиста с определением режима захода на посадку совершенно не согласованы с КВС.
Оба пилота, КВС и 2-й пилот, выполняли, как им казалось, прямой заход на посадку на полосу 23. В 19 час. 20 мин. 12 сек. КВС: "... какой правый, подожди, подожди, на 25"" (видимо 23) и в 19 час. 20 мин. 32 сек.
второй пилот: "Мы сходу будем садиться", КВС: "Сходу садимся". На сигнал системы сигнализации опасного сближения (ССОС) (с 19.21.01 по 19.21.32) КВС отреагировал "Во зараза!" и несколько увеличил скорость для снижения (с 2,6 м/с до 3 м/с). Угол планирования в момент удара 1'20'35". Штурман все это время докладывал удаление до мнимого а/п, чем совершенно путал КВС и 2-го пилота ("25 - 30 км, где-то 18 - 20 км осталось").
3. Бортовые средства радиосвязи на протяжении всего полета работали нормально. Практически, связь борта с диспетчером а/п Мапуту поддерживалась до момента удара самолета о землю.
4. Автоматическая курсовая система самолета точно выдерживала заданный экипажем курс.
Зарегистрированный на МСРП-64 курс при ударе самолета о землю точно соответствует фактическому магнитному курсу.
Проложенный, по записям на МСРП-64 магнитного курса, скорости и данным метеосводки по силе и направлению ветра, курс полета самолета точно соответствует выполненному маршруту полета.
Произведенная в институте НЭЦ АУВД в Москве проверка блоков системы Курс-МП-2 показала их полную работоспособность и соответствие ТУ, и это после удара их о землю.
5. Радиовысотомер РВ-5 и система опасного сближения с препятствием ССОС вовремя и четко подавала экипажу предупреждающие сигналы.
6. Что касается фраз КВС и штурмана, зарегистрированных в:
19 час. 17 мин. 49 сек. "И "ИЛС" выключился и ДМЕ"
19 час. 18 мин. 04 сек. "- да, да, все выключилось - "ИЛС", ДМЕ"
19 час. 18 мин. 35 сек. "- "ИЛС" нет", - то они свидетельствуют о полной потере экипажем ориентации. Экипаж не знал, где он находится. Самолет летел на параллельном ВПП а/п Мапуту курсе, на расстоянии ~ 50 км, при этом никакой совместной работы борта и земли по системе ИЛС быть не может. Самолет находился вне зоны действия маяка "ИЛС". Что касается маяка ДМЕ, то показание прибора в данном случае подсказывало экипажу, что он двигается параллельно ВПП и маяк ДМЕ находится сбоку. В этом случае показания прибора очень характерны и грамотный экипаж определил бы точно, что идет не на маяк ДМЕ, а идет параллельным курсом.
Бортовые системы ИЛС и ДМЕ были исправны.
7. Самолет ударился о твердый скальный грунт горы в полетной конфигурации:
- шасси убрано,
- закрылки убраны,
- стабилизатор в положении "Полет".
8. Обзорный радиолокатор "Гроза" в этом полете экипажем не использовался. По положению рукояток на пульте управления р/л "Гроза" не был включен.
9. Все системы самолета, двигателя, система управления самолетом, все системы электроснабжения были исправны, что и подтверждено Протоколом, подписанным 3-мя сторонами: от ЮАР - господин Ван Зил, директор департамента по безопасности полетов ГА ЮАР; от НРМ - доктор Пауль Мушанго; от СССР - начальник ГосНИИ ГА А. А. Субботин. Таким образом самолет Ту -134А-3 С9САА все его системы, аэронавигационное оборудование, электрооборудование, двигатели при выполнении полета 19 октября 1986 г. были полностью исправны и при грамотном их использовании экипажем обеспечивали благополучный исход полета.

Сведения о пострадавших:

Сведения о воздушном судне:

Сведения о маршруте:

Сведения об экипаже:

КВС - Новодран Ю.В. - пилот 1-го класса;
2-й пилот - Картамышев И.П.;
Штурман - Кудряшов О.Н.;
Бортмеханик - Новоселов В.Б.;
Бортрадист - Шулипов А.А.

Место происшествия на карте:

Фото происшествия:

Источники информации:

"ЧЕЛОВЕК, СРЕДА, МАШИНА". Л.Л.Селяков