Катастрофа Ту-134А RA-65021 ЮТэйр 17.03.2007

Описание происшествия:

Телеграмма ФСНСТ Минтранса России

19.03.2007

№ 190900

ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 6

17 МАРТА 2007 ГОДА ПРИ ПОСАДКЕ В АЭРОПОРТУ САМАРА ПРОИЗОШЛА КАТАСТРОФА САМОЛЕТА ТУ-134А RA-65021 ОАО «АВИАКОМПАНИЯ «ЮТЭЙР» (ПРИОБСКОЕ УГАН).
ЭКИПАЖ САМОЛЕТА В СОСТАВЕ КВС О.В. ЗУБКОВА (ОБЩИЙ НАЛЕТ 11855 ЧАСОВ, НА ТУ-134 - 1993 ЧАСА, В КАЧЕСТВЕ КОМАНДИРА 740 ЧАСОВ, ДОПУЩЕН К ПОЛЕТАМ ПО МИНИМУМУ 60 НА 550 МЕТРОВ), ВТОРОГО ПИЛОТА А.А. ПАПАНОВА (ОБЩИЙ НАЛЕТ 6100 ЧАСОВ, НА ТУ-134 -3995 ЧАСОВ), ШТУРМАНА С.А. ЩЕРБАНЬ (ОБЩИЙ НАЛЕТ 5210 ЧАСОВ, НА ТУ-134 - 2338 ЧАСОВ) И БОРТМЕХАНИКА А.И. МУРАТОВА (ОБЩИЙ НАЛЕТ 5030 ЧАСОВ, ВЕСЬ НА ТУ-134) ВЫПОЛНЯЛ РЕГУЛЯРНЫЙ ПАССАЖИРСКИЙ РЕЙС ПО МАРШРУТУ СУРГУТ - САМАРА - БЕЛГОРОД. НА БОРТУ ВС ТАКЖЕ НАХОДИЛАСЬ БРИГАДА БОРТПРОВОДНИКОВ В КОЛИЧЕСТВЕ 3 ЧЕЛОВЕК И 50 ПАССАЖИРОВ.
ПОСАДКА В АЭРОПОРТУ САМАРА (КУРУМОЧ) ВЫПОЛНЯЛАСЬ С КУРСОМ 231 ГРАДУС В СЛОЖНЫХ МЕТЕОУСЛОВИЯХ. ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ДАННЫМ, В ПРОЦЕССЕ СНИЖЕНИЯ И ЗАХОДА НА ПОСАДКУ ВИДИМОСТЬ НА ВПП ИМЕЛА ТЕНДЕНЦИЮ К УХУДШЕНИЮ: В ТЕЧЕНИЕ 40 МИНУТ УХУДШИЛАСЬ С 2300 МЕТРОВ ДО 200 МЕТРОВ (ПРИ КОНТРОЛЬНОМ ЗАМЕРЕ ПОСЛЕ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ).
ПО ИМЕЮЩЕЙСЯ ИНФОРМАЦИИ, ПРИ ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ ЭКИПАЖ ВС ДОПУСТИЛ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ СНИЖЕНИЕ, В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕГО ПОСАДКА БЫЛА ПРОИЗВЕДЕНА ЗА 200 МЕТРОВ ДО ВПП, НА РАССТОЯНИИ 90 МЕТРОВ СПРАВА ОТ ОСЕВОЙ ЛИНИИ. ПРИ ДВИЖЕНИИ САМОЛЕТА ПО ГРУНТУ ПРОИЗОШЛО РАЗРУШЕНИЕ СТОЕК ШАССИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ РАЗРУШЕНИЕМ КОНСТРУКЦИИ ПЛАНЕРА. В РЕЗУЛЬТАТЕ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ ПОГИБЛО 6 ПАССАЖИРОВ, ЭКИПАЖ ПОЛУЧИЛ ТРАВМЫ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.
ТАКИМ ОБРАЗОМ, ЗА ПЕРИОД С ИЮЛЯ 2006 ПО МАРТ 2007 ГОДА СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ СУЩЕСТВЕННО УХУДШИЛОСЬ И НАХОДИТСЯ НА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОМ УРОВНЕ. В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 9 МЕСЯЦЕВ ПРОИЗОШЛО 3 АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕГУЛЯРНЫХ ПАССАЖИРСКИХ ПЕРЕВОЗОК НА САМОЛЕТАХ 1-2 КЛАССА, ПРИВЕДШИЕ К ГИБЕЛИ 300 ЧЕЛОВЕК.
ПОКАЗАТЕЛИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ЯВЛЯЮТСЯ НАИХУДШИМИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ. УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ СВЯЗАНО С СЕРЬЕЗНЫМИ НЕДОСТАТКАМИ КАК В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АВИАКОМПАНИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ, ТАК И В КОНТРОЛЕ ЗА ЭТОЙ РАБОТОЙ СО СТОРОНЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ УПРАВЛЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО АВИАЦИОННОГО НАДЗОРА.
В УСЛОВИЯХ РАСТУЩЕГО СПРОСА НА АВИАЦИОННЫЕ ПЕРЕВОЗКИ И ДЕФИЦИТА СПЕЦИАЛИСТОВ ЛЕТНОГО СОСТАВА, РУКОВОДСТВОМ БОЛЬШИНСТВА АВИАПРЕДПРИЯТИЙ НЕ ПРИНИМАЮТСЯ ДОСТАТОЧНЫЕ МЕРЫ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ НАДЛЕЖАЩЕЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ЛЕТНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ И КОНТРОЛЮ ЕЕ КАЧЕСТВА. ПРИ ЭТОМ РЕШЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЫШЕНИЯ ОБЪЕМОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И РЕГУЛЯРНОСТИ ВЫПОЛНЯЕМЫХ ПОЛЕТОВ ПРЕВАЛИРУЕТ НАД ВОПРОСАМИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ.
СВИДЕТЕЛЬСТВОМ ЭТОГО ЯВЛЯЕТСЯ РОСТ ЧИСЛА ИНЦИДЕНТОВ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ МИНИМУМОВ ПРИ ПОСАДКЕ. В ТЕЧЕНИЕ 2005 - 2007 ГОДОВ ПРОИЗОШЛО 32 ИНЦИДЕНТА, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ МИНИМУМОВ, ПРИ ЭТОМ В 8 СЛУЧАЯХ НА БОРТУ ВС НАХОДИЛИСЬ ЛИЦА ИЗ ЧИСЛА КОМАНДНО-ЛЕТНОГО ИЛИ ИНСТРУКТОРСКОГО СОСТАВА.
КОМАНДИРЫ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ, ДОПУСТИВШИЕ ИНЦИДЕНТЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ МИНИМУМОВ, ИМЕЛИ ОБЩИЙ НАЛЕТ ОТ 5000 ДО 18000 ЧАСОВ, ЧТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОБ ИХ НЕДИСЦИПЛИНИРОВАННОСТИ, ИЗЛИШНЕЙ САМОУВЕРЕННОСТИ И ПРЕНЕБРЕЖИТЕЛЬНОМ ОТНОШЕНИИ К СОБЛЮДЕНИЮ ПРАВИЛ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОЛЕТОВ. ХАРАКТЕРНЫМИ ФАКТОРАМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К ПОСАДКАМ НИЖЕ УСТАНОВЛЕННОГО МИНИМУМА, ЯВЛЯЮТСЯ:
- НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ И ФАКТИЧЕСКИХ МЕТЕОУСЛОВИЙ;
- НЕСОБЛЮДЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ П.5.5.10 И 7.6.15 НПП ГА-85, В ЧАСТИ ПРОДОЛЖЕНИЯ ЗАХОДА И ВЫПОЛНЕНИЯ ПОСАДКИ, НЕСМОТРЯ НА ИНФОРМАЦИЮ О ПОГОДНЫХ УСЛОВИЯХ НИЖЕ УСТАНОВЛЕННОГО МИНИМУМА;
- НЕОБОСНОВАННОЕ ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ЗАХОДОВ НА ПОСАДКУ, НЕСМОТРЯ НА УСТОЙЧИВЫЕ ПОГОДНЫЕ УСЛОВИЯ НИЖЕ УСТАНОВЛЕННЫХ МЕТЕОМИНИМУМОВ.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПОЛЕТОВ НИЖЕ УСТАНОВЛЕННОГО МЕТЕОМИНИМУМА ТАКЖЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕТНОЙ РАБОТЫ И СНИЖЕНИИ ТРЕБОВАТЕЛЬНОСТИ, В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕГО У НЕКОТОРЫХ ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА ВЫРАБОТАЛОСЬ ЧУВСТВО БЕЗНАКАЗАННОСТИ ЗА ДОПУСКАЕМЫЕ СОЗНАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛЕТНЫХ ЗАКОНОВ.
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ЛЕТНОГО СОСТАВА, НЕИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБРАБОТКИ СРЕДСТВ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ С ЦЕЛЬЮ СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ОШИБОК В ТЕХНИКЕ ПИЛОТИРОВАНИЯ, ФОРМАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ, ВЫБОРУ КАНДИДАТОВ НА ПОВЫШЕНИЕ В КЛАССЕ, В ДОЛЖНОСТИ ИЛИ ДЛЯ ПЕРЕУЧИВАНИЯ НА ВОЗДУШНОЕ СУДНО БОЛЕЕ ВЫСОКОГО КЛАССА, НЕКАЧЕСТВЕННАЯ КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА АВИАКОМПАНИИ И ДРУГИЕ НЕДОСТАТКИ ПРИВОДЯТ К МАССОВЫМ СЛУЧАЯМ ГРУБЫХ ПОСАДОК, ВЫКАТЫВАНИЙ ЗА ПРЕДЕЛЫ ВПП, НАРУШЕНИЙ ПРИВИЛ ЭКСПЛУАТАЦИИ СИСТЕМ ВОЗДУШНОГО СУДНА, НАРУШЕНИЯМ ПРИ ВЕДЕНИИ СВЯЗИ И НАВИГАЦИИ.
КАК СЛЕДСТВИЕ, ЗА ПЕРИОД С 2006 ГОДА ПРОИЗОШЛО 32 ГРУБЫХ ПОСАДКИ И 22 ВЫКАТЫВАНИЯ ЗА ПРЕДЕЛЫ ВПП. АБСОЛЮТНОЕ БОЛЬШИНСТВО ПОДОБНЫХ СЛУЧАЕВ ПРОИЗОШЛО НА САМОЛЕТАХ ТУ-154 И ТУ-134, ПО КОТОРЫМ ИЗДАНО ДОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО МЕТОДИК, УЧЕБНЫХ ПОСОБИЙ И ДРУГИХ АНАЛИТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, СОДЕРЖАЩИХ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ХАРАКТЕРИСТИК ВС И РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕТНОМУ СОСТАВУ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ГРУБЫХ ПОСАДОК И ВЫКАТЫВАНИЙ.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ УПРАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО АВИАЦИОННОГО НАДЗОРА САМОУСТРАНИЛИСЬ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ НАДЗОРА ЗА ПОДКОНТРОЛЬНЫМИ АВИАПРЕДПРИЯТИЯМИ И ОКАЗАНИЯ ИМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВЫЯВЛЕНИИ И УСТРАНЕНИИ НЕДОСТАТКОВ В ОБЕСПЕЧЕНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ. РУКОВОДСТВО ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ УГАН НЕ ПРОЯВЛЯЕТ ИНИЦИАТИВЫ В ПРОВЕДЕНИИ ВНЕПЛАНОВЫХ ИНСПЕКЦИОННЫХ ПРОВЕРОК АВИАКОМПАНИЙ, АЭРОПОРТОВ, АВИАЦИОННЫХ УЧЕБНЫХ ЦЕНТРОВ И ДРУГИХ ПРЕДПРИЯТИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ПОДКОНТРОЛЬНОМ РЕГИОНЕ. В РЕЗУЛЬТАТЕ, СЕРЬЕЗНЫЕ НЕДОСТАТКИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ ВЫЯВЛЯЮТСЯ ЛИШЬ ПОСЛЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ ИЛИ ПРОВЕРОК, ПРОВОДИМЫХ ЦЕНТРАЛЬНЫМ АППАРАТОМ РОСТРАНСНАДЗОРА.
НАПРИМЕР, ЗА ПЕРИОД 01.01.2006 - 16.03.2007 В АВИАКОМПАНИИ «ЮТЭЙР» ПРОИЗОШЛО 22 ИНЦИДЕНТА, СВЯЗАННЫХ С НЕДОСТАТКАМИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕТНОГО СОСТАВА АВИАКОМПАНИИ. ИЗ 22 ИНЦИДЕНТОВ, 21 ПРОИЗОШЕЛ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА (ТУ-154, ТУ-134, ЯК-40, АН-24).
СЛУЧАИ ГРУБЫХ ПОСАДОК И ВЫКАТЫВАНИЙ В АВИАКОМПАНИИ «ЮТЭЙР» СТАЛИ НОСИТЬ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ХАРАКТЕР: В ТЕЧЕНИЕ 2006 - 2007 ПРОИЗОШЛО 7 ГРУБЫХ ПОСАДОК И 7 ВЫКАТЫВАНИЙ ЗА ПРЕДЕЛЫ ВПП, ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НАИХУДШИМ ПОКАЗАТЕЛЕМ СРЕДИ ДРУГИХ РОССИЙСКИХ АВИАКОМПАНИЙ.
ПОВТОРЯЕМОСТЬ ПОДОБНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ В АВИАКОМПАНИИ «ЮТЭЙР» УКАЗЫВАЕТ НЕ ТОЛЬКО НА КРАЙНЕ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ ЛЕТНОЙ РАБОТЫ В АВИАКОМПАНИИ И НЕСПОСОБНОСТЬ КОМАНДНО-ЛЕТНОГО СОСТАВА ПРАВИЛЬНО ОЦЕНИВАТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПОДГОТОВКУ ПОДЧИНЕННОГО ЛЕТНОГО СОСТАВА, НО НА НЕПРИНЯТИЕ РУКОВОДСТВОМ ПРИОБСКОГО УГАН СВОЕВРЕМЕННЫХ МЕР ПО ВВЕДЕНИЮ ОГРАНИЧЕНИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АВИАКОМПАНИИ.
КАТАСТРОФА САМОЛЕТА ТУ-134А RA-65021 ТАКЖЕ УКАЗЫВАЕТ НА НЕГОТОВНОСТЬ АВИАКОМПАНИЙ К ВЫПОЛНЕНИЮ ПОЛЕТОВ В ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СЛОЖНЫМИ МЕТЕОУСЛОВИЯМИ. У ЧАСТИ ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА СЛОЖИЛОСЬ ОШИБОЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О НЕЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ АКЦЕНТИРОВАНИЯ ВНИМАНИЯ НА ОСОБЕННОСТИ СЕЗОННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОЛЕТОВ, ЧТО ОСОБЕННО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ РОССИЙСКИХ РЕГИОНОВ.
ПРЕДЛАГАЮ:
1. РУКОВОДИТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ УПРАВЛЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО АВИАЦИОННОГО НАДЗОРА:
1.1. ДО 20 МАРТА 2007 ГОДА ИЗУЧИТЬ НАСТОЯЩУЮ ИНФОРМАЦИЮ СО ВСЕМ ЛИЧНЫМ СОСТАВОМ УПРАВЛЕНИЯ.
1.2. СРОЧНО, ПО ПОЛУЧЕНИЮ НАСТОЯЩЕЙ ИНФОРМАЦИИ, ДОВЕСТИ ЕЕ ДО ВСЕХ ПОДКОНТРОЛЬНЫХ АВИАПРЕДПРИЯТИЙ И КОМПАНИЙ. ПОЛУЧИТЬ ДОКЛАД ОТ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПОДКОНТРОЛЬНЫХ АВИАПРЕДПРИЯТИЙ И КОМПАНИЙ О ПРИНЯТИИ ТРЕБОВАНИЙ НАСТОЯЩЕЙ ИНФОРМАЦИИ К ИСПОЛНЕНИЮ.
1.3. УЖЕСТОЧИТЬ ТРЕБОВАТЕЛЬНОСТЬ К ПОДКОНТРОЛЬНЫМ АВИАКОМПАНИЯМ. НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ВВОДИТЬ ОГРАНИЧЕНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АВИАКОМПАНИЙ, В СЛУЧАЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ФАКТОВ:
- НАРУШЕНИЯ МИНИМУМА ПОГОДЫ ПРИ ВЗЛЕТЕ ИЛИ ПОСАДКЕ;
- НАРУШЕНИЯ ПРОГРАММ ВВОДА В СТРОЙ ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА;
- СОКРЫТИЯ ИНЦИДЕНТОВ ИЛИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ;
- НАРУШЕНИЯ НОРМ И ПРАВИЛ ЗАГРУЗКИ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ;
- НЕВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЙ КЛАССИФИЦИРУЕМЫХ СОБЫТИЙ ИЛИ ИХ ФОРМАЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ;
- НАРУШЕНИЯ ЛЕТНЫМ СОСТАВОМ НОРМ ПРЕДПОЛЕТНОГО ОТДЫХА И РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ;
- НАРУШЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ РЛЭ ПО РАСЧЕТУ ПОТРЕБНОЙ ЗАПРАВКИ ТОПЛИВА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОЛЕТА;
- ВЫПОЛНЕНИЯ ПОЛЕТОВ НА НЕИСПРАВНЫХ ВОЗДУШНЫХ СУДАХ.
1.4. ПРИНЯТЬ МЕРЫ ПО НЕУКОСНИТЕЛЬНОМУ СОБЛЮДЕНИЮ ТРЕБОВАНИЙ ПУНКТА 7.4 РАСПОРЯЖЕНИЯ МИНТРАНСА РОССИИ ОТ 18.07.2001 № НА-281-Р, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩИХ ОТСТРАНЕНИЕ ОТ ПОЛЕТОВ КОМАНДИРОВ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ, ДОПУСКАЮЩИХ НАРУШЕНИЯ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ МИНИМУМОВ, ПРАВИЛА ПРОВОЗА ПАССАЖИРОВ И ГРУЗОВ, НЕ ОФОРМЛЕННЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ, И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ, ВЛИЯЮЩИХ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ.
1.5. ПРЕДСЕДАТЕЛЯМ РКК ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ УПРАВЛЕНИЙ ПРИ КОНТРОЛЕ ЗНАНИЙ ЛЕТНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ АКЦЕНТИРОВАТЬ НА ЗНАНИЯХ:
- ТЕХНОЛОГИИ РАБОТЫ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖА;
- АЭРОДИНАМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ И ТРЕБОВАНИЙ РЛЭ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ГРУБЫХ ПОСАДОК, ВЫКАТЫВАНИЙ И ВЫХОДА ЗА УСТАНОВЛЕННЫЕ ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ;
- ОСНОВНЫХ ПРИЧИН АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ РАБОТЫ ЭКИПАЖА.
ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА, ПОКАЗАВШИХ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ ЗНАНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ ОТСТРАНЯТЬ.
1.6. ДО 06.04.2007 НАПРАВИТЬ В УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ, РАССЛЕДОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АВИАЦИОННЫХ СОБЫТИЙ ПОДРОБНЫЙ ОТЧЕТ О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ В АВИАКОМПАНИЯХ И ПРЕДПРИЯТИЯХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ТРЕБОВАНИЙ НАСТОЯЩЕЙ ИНФОРМАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ.
2. РУКОВОДИТЕЛЯМ АВИАКОМПАНИЙ И ПРЕДПРИЯТИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ:
2.1. НЕМЕДЛЕННО ДОВЕСТИ ИНФОРМАЦИЮ ДО ВСЕГО ЛИЧНОГО СОСТАВА.
2.2. КАТЕГОРИЧЕСКИ ИСКЛЮЧИТЬ МЕРЫ ДИСЦИПЛИНАРНОГО И ИНОГО ВОЗДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ, ПРИНИМАЮЩИХ РЕШЕНИЕ ОБ УХОДЕ НА ЗАПАСНОЙ АЭРОДРОМ.
2.3. ДО 21.03.2007 СФОРМИРОВАТЬ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ИСПОЛНЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ НАСТОЯЩЕЙ ИНФОРМАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ.
2.4. ПРИ ОТСУТСТВИИ ТРЕНАЖЕРОВ САМОЛЕТА КАТЕГОРИИ «С» ИЛИ «D», С ЦЕЛЬЮ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ МИНИМУМОВ КОМАНДИРОВ ВС ОБЕСПЕЧИТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ АЭРОДРОМНЫХ ТРЕНИРОВОК. ПРИНЯТЬ МЕРЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ И ТРЕНАЖЕРНОЙ ПОДГОТОВКИ ЛЕТНОГО СОСТАВА ПРИ ПОДТВЕРЖДЕНИИ И ПОНИЖЕНИИ МИНИМУМА КВС.
2.5. ПРОВЕСТИ ТЩАТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФОРМИРОВАНИЯ ЭКИПАЖЕЙ С УЧЕТНОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СОВМЕСТИМОСТИ. ПРОВЕСТИ ПРОВЕРКУ СООТВЕТСТВИЯ МИНИМУМОВ КОМАНДИРОВ ВС ИХ ФАКТИЧЕСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ.
2.6. ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ СО СЛУЖБАМИ УВД ОБЕСПЕЧИТЬ СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ТОЧНОСТЬЮ ВЫДЕРЖИВАНИЯ СХЕМ ЗАХОДА НА ПОСАДКУ ПО ДАННЫМ СРЕДСТВ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ.
2.7. ПРИ ОТБОРЕ КАНДИДАТОВ ДЛЯ ПЕРЕУЧИВАНИЯ НА ВОЗДУШНЫЕ СУДА 1-2 КЛАССА ОБРАЩАТЬ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ НА ТЕХНИКУ ПИЛОТИРОВАНИЯ ПО ПРИБОРАМ, СПОСОБНОСТЬ ОБЕСПЕЧИТЬ НЕОБХОДИМОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ДРУГИМИ ЧЛЕНАМИ ЭКИПАЖА, ЧЕТКОСТЬ И ПОЛНОТУ ВЫПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТНЫХ ПРОЦЕДУР ЭКСПЛУАТАЦИИ ВС (ВЫПОЛНЕНИЕ КАРТ КОНТРОЛЬНЫХ ПРОВЕРОК, СОБЛЮДЕНИЕ ФРАЗЕОЛОГИИ РАДИООБМЕНА).
2.8. ДО 23.03.2007 ГОДА ПРОВЕСТИ ВНЕПЛАНОВЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ РАЗБОРЫ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ, ОСНОВЫВАЯСЬ НА МАТЕРИАЛАХ НАСТОЯЩЕЙ ИНФОРМАЦИИ. В ХОДЕ РАЗБОРОВ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА:
- НА РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЯЗАННОСТЕЙ В ЭКИПАЖЕ ПРИ ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ В СЛОЖНЫХ МЕТЕОУСЛОВИЯХ В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ РЛЭ И ИНСТРУКЦИЯМИ ПО ВЗАИМОДЕЙСТВИЮ И ТЕХНОЛОГИЯМИ РАБОТЫ ПО ТИПАМ ВС;
- НА УМЕНИЕ ПРАВИЛЬНО ПРИНИМАТЬ РЕШЕНИЕ В СЛУЧАЯХ ИЗМЕНЕНИЯ ПОГОДНЫХ УСЛОВИЙ В ПРОЦЕССЕ СНИЖЕНИЯ НИЖЕ ЭШЕЛОНА ПЕРЕХОДА И ПРИ ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ;
- НА ТРЕБОВАНИЯ ПУНКТА 7.6.15 НПП ГА-85 ПО ДЕЙСТВИЯМ ЭКИПАЖА ПРИ ПОТЕРЕ ВИЗУАЛЬНОГО КОНТАКТА С ОГНЯМИ ВПП ИЛИ НАЗЕМНЫМИ ОРИЕНТИРАМИ ПРИ НАХОЖДЕНИИ ВС НА ВЫСОТЕ НИЖЕ ВЫСОТЫ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ. ИЗУЧИТЬ ТРЕБОВАНИЯ РЛЭ В ЧАСТИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩЕЙ МИНИМАЛЬНУЮ ВЫСОТУ УХОДА НА ВТОРОЙ КРУГ И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ УХОДЕ НА ВТОРОЙ КРУГ;
- НА ХАРАКТЕРНЫЕ ОШИБКИ В ТЕХНИКЕ ПИЛОТИРОВАНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЗАХОДОВ И ПОСАДОК В СЛОЖНЫХ МЕТЕОУСЛОВИЯХ ПО РАЗЛИЧНЫМ СИСТЕМАМ ЗАХОДА НА ПОСАДКУ.
2.9. ПОРУЧИТЬ НАЧАЛЬНИКУ ИНСПЕКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ АВИАПРЕДПРИЯТИЯ ПОД ЛИЧНУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПРОВЕСТИ ПРОВЕРКУ ПОЛНОТЫ И КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ РАЗДЕЛА 4 «МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТЕХНИКИ ПИЛОТИРОВАНИЯ» ПРИЛОЖЕНИЯ 7 РУКОВОДСТВА ПО ОРГАНИЗАЦИИ СБОРА, ОБРАБОТКИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОЛЕТНОЙ ИНФОРМАЦИИ В АВИАПРЕДПРИЯТИЯХ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УТВЕРЖДЕННОГО РАСПОРЯЖЕНИЕМ МИНТРАНСА РОССИИ ОТ 31.07.01 Г. № НА-296-Р. ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ СОСТАВИТЬ ОТЧЕТ, КОТОРЫЙ ПРЕДСТАВИТЬ В ОТДЕЛ ИНСПЕКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО АВИАЦИОННОГО НАДЗОРА ДО 02.04.2007.

ВРИО РУКОВОДИТЕЛЯ

В.Б. ЧЕРТОК

Выводы комиссии:

Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолета и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300м до ИВПП, правее курса захода 100м.
Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа.
Недостатки нормативных и технологических документов АМЦ Самара, не позволили вовремя передать службе УВД для информирования экипажа данные, замеренные аэродромной автоматической метеорологической станцией КРАМС-4, об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома.
На высоте принятия решения, в условиях отсутствия надежного визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, КВС не принял своевременного решения об уходе на второй круг.
Неиспользование диспетчером посадки всех технических возможностей посадочного радиолокатора из-за противоречия в нормативных документах, определяющих порядок и технологию его работы, а также нечеткое взаимодействие в экипаже и запоздалые действия по уходу на второй круг, не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую.
Отсутствие Федеральных правил производства полетов комплексно регламентирующих летную деятельность, деятельность органов УВД, метеорологического обеспечения и других служб обеспечения полетов, учитывающих международный и отечественный опыт в области комплексного обеспечения безопасности полетов – способствовало данному авиационному происшествию.

Сведения о пострадавших:

Сведения о воздушном судне:

Сведения о маршруте:

Сведения об экипаже:

КВС: Зубков О.В.;
Второй пилот: Папанов А.А.;
Штурман: ЩербаньС.А.;
Бортмеханик: Муратов А.И.

Место происшествия на карте:

Фото происшествия:

Источники информации: